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第一财经 作者：郭晋晖

不仅要让老百姓“买得起”好药，还要通过配套措施保障大家“买得到、能报销”。

北京市民王先生从2024年11月末得知胰岛素周制剂依柯胰岛素注射液进入医保目录之后，就开始关心何时何地能够买到这个药品。作为2型糖尿病患者，王先生每天都需要注射胰岛素来维持血糖稳定。与普通胰岛素相比，依柯胰岛素能将注射次数从每周七次变为一次，这将大大减少用药麻烦，提高患者生活质量。

1月1日，新版医保目录正式执行，包括依柯胰岛素、治疗晚期宫颈癌的卡度尼利单抗、晚期肺癌靶向药舒沃替尼这些备受关注的“明星药”在内的91种新增药品将陆续惠及参保人。

我国医保药品目录调整已经进入动态化、常态化、规范化轨道，不仅要让老百姓“买得起”好药，还要通过配套措施保障大家“买得到、能报销”，真正做到口惠而实至。

2025年，患者可以用上哪些新药好药？各地医保部门如何打通目录落地的“最后一公里”？医保如何实现“支持真创新、真支持创新”？

在过去的两个月间，第一财经记者近距离感受了国谈现场的博弈，参加了多场发布会与座谈会，在与政策制定者、专家学者、业内人士进行深入交流后，整理了与今年医保目录“上新”相关的十个问题并给出答案。

新药好药以合理价格纳入目录

问题一：

纳入新版医保目录的药品具备什么特征？

今年医保目录新增91种药品，目录内药品总数达3159种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等领域的药品保障水平进一步提升。

国家医保局医药管理司司长黄心宇在2024年医保药品目录解读活动上表示，91种目录新增药品往往具有“临床价值大、创新程度高、价格比较合理、填补空白”等特征。

同时，本次药品目录调整在肿瘤、糖尿病、精神、抗感染等领域，还有不少药品实现了“提质不提价”，就是一些疗效更佳、依从性更好的药品被纳入目录，同时保证了价格和费用基本相当。

第一财经了解到，更多的长效制剂进入目录也是今年的一个新特点，如重性精神病治疗用药棕榈帕利哌酮酯注射液(6M)，一针可维持半年有效；将基础胰岛素每周注射次数从7减到1的依柯胰岛素注射液，开启了我国胰岛素治疗周制剂时代。长效制剂能够提升患者依从性，减轻医疗体系负担。

问题二：

新版医保目录主要纳入哪几类药品？如何惠及患者？

新增的91种药品中，包括肿瘤用药26个(含4个罕见病)、糖尿病等慢性病用药15个(含2个罕见病)、罕见病用药13个、抗感染用药7个、中成药11个、精神病用药4个，以及其他领域用药21个。

以肿瘤药物为例，每年调入目录的肿瘤药物都是最多的，今年也不例外。

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师石远凯表示，此次进入医保目录的26种肿瘤药物，绝大部分是2023年、2024年被国家药监局批准上市的新药。26种药物中有12种是治疗肺癌的新药，无论是发病率比较高的EGFR基因突变的患者，还是发病率比较低的像ROS1、ALK基因突变的患者，都能从医保目录可报销的药品中获得最新最好的靶向药物的治疗。

今年进入目录的抗癌“明星药”有首个20外显子插入突变的晚期肺癌靶向药舒沃替尼，首个晚期宫颈癌的双靶点免疫治疗药物卡度尼利单抗注射液，适应证为一线治疗RAS/BRAF基因野生型的转移性结直肠癌的西妥昔单抗β注射液等。

有医药投资机构的人士对记者表示，这些国内国际的“明星药”在近两年全球权威的学术会议上都有非常详细的临床数据披露，是专业人士认可的具有临床价值和创新价值的药品。

问题三：

近来大家都非常关心能否买到原研药，请问外资原研药纳入新版医保目录的情况如何？

国家医保局表示，医保谈判不区分内外资、企业规模和所有制属性，所有符合条件的药品都可以自主进行申报。今年参与谈判的企业有外资也有内资，有大型跨国公司也有新兴生物医药企业，有国有企业也有民营企业。

第一财经从国谈现场了解到，外资企业参加国谈的积极性很高，诺华、赛诺菲、强生、罗氏等企业每年都是国谈的大户。

从创新药的品种上来说，今年外资企业申报的三个1类新药全部谈判成功，分别是百时美施贵宝的氘可来昔替尼片、诺和诺德的依柯胰岛素注射液、诺华制药的盐酸伊普可泮胶囊，其中，依柯胰岛素注射液是中美双报品种，是全球首个且唯一获批上市的胰岛素周制剂，实现了创新药在中国与全球同步研发和获批。

问题四：

医保部门出台多项措施支持生育，医保目录调整如何助力生育友好型社会建设？

国家医保局成立以来，已累计将174种符合条件的儿童用药按程序纳入国家医保药品目录，占新增药品总数的23.38%，涉及神经系统、呼吸系统、罕见病等20余个治疗领域。

据第一财经记者梳理，今年医保目录中纳入了用于地中海贫血的地拉罗司颗粒、用于青少年精神分裂和孤独症的氟哌啶醇口服溶液，以及用于两岁以上患者癫痫发作的氯巴占片、治疗儿童甲乙型流感的玛巴洛沙韦干混悬剂，用于儿童检查操作前镇静催眠的水合氯醛糖浆等多个儿童用药。

首都医科大学附属北京儿童医院研究型病房常务副主任王晓玲表示，罕见病的50%~80%都早发在儿童期，对罕见病用药来说，儿童是最大的受益人群。医保局在调整目录的时候，不仅关注药品的临床价值，也关注到了临床的需求，会考虑儿童病生理特征，对低龄儿童用药来说，剂型、规格、口味、用药途径方面的改良型创新，也可以提升药品的临床价值。

此外，今年医保目录还首次纳入了适应证为辅助生殖的药品黄体酮口服液(II)，用于辅助生殖技术(ART)中黄体酮的补充治疗。

让国谈药品“买得到，能报销”

问题五：

做好新版药品目录落地执行工作，今年有什么新变化？

黄心宇表示，今年药品目录的通知除了部署新版目录执行外，还用较多的篇幅对配备使用、新药推介、管理监督等提出了要求，以确保目录真正落地见效，更好满足患者合理需求。

国家医保局要求，定点医疗机构原则上应于2025年2月底前召开药事会，及时调整本机构用药目录，保证临床诊疗需求和参保患者合理用药权益。不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量、药占比为由影响药品进院。

医保部门的人士向记者表示，定点医院是国谈药供应的“主阵地”，要落实医院的主体责任，企业也要更加积极主动地去挂网、去医疗机构推广、去药店铺货，提高国谈药品的可及性，解决药品进了目录却买不到的问题。

问题六：1月1日以后，大家可以在哪里买到国谈药？

国家医保局1日发文称，参保群众可通过点击国家医保局微信公众号“微服务”来实时查询医保药品目录及协议期内谈判药品配备机构名单。

从记者查询的结果来看，今年新增谈判药品有的尚未进入医疗机构，但已经可以在全国多家药店购买。国谈药品进入医院需要医院召开药事会决定或是进行临时采购。

记者从地方了解到，上海、江苏等地提出在新版国家医保药品目录正式公布后1个月内召开药事会，落实各项政策细则；湖南、江苏等地公布国谈新增药品双通道支付的目录，让暂时进不了医院的药品先进药店，医保也可以报销。

“真创新”药品能获更高“信封价”

问题七：

今年医保目录纳入的创新药有什么特点？

国家医保局将包括1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的“全球新”作为重点支持对象，确保“好钢用在刀刃上”。

新增的91个药品中，38个是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高，创新药谈判成功率超90%，高于其他药品。在38个创新药中，有21个化学药，8个生物药，9个中成药。

91个新增药品中国内企业的有65个，占比超过了70%，并且这几年都呈逐年上升之势，反映出我国医药创新水平的持续发展和进步。

问题八：

每年药监部门都会批准上市大量创新药，医保部门以什么标准来确定为哪些创新药埋单？

有药学方面的专家对记者表示，医保对创新药的界定标准应该与药监部门有一些差别，药监部门是以化学分子式、安全性等来界定创新药，而医保部门更看重的是患者能否受益，即“创新价值”。新不一定就是好，而且现在创新药同质化也较为严重，有些药在临床上并没有太大的优势，对于这类创新药进医保还是需要较为严格的把关。

“对于目录外药品来说，如果想进入目录，那就需要有一个有诚意的价格。有些药疗效更好、安全性更佳，进入目录会带来更多临床获益，有些药的进入则可以丰富选择、拉低成本，从而满足老百姓多层次的用药需求。”一位参与医保目录调整的人士说。

黄心宇表示，国家医保药品目录调整，是要支持有临床价值的“真创新”，医保支持合理的改良型新药，但现在也有一些所谓的“新药”，与既往老药相比“成分不改、适应证不改、给药途径不改、临床价值不改”，这类药在评审中很难得到青睐。

问题九：

如何在药品底价测算中支持真创新？

黄心宇表示，通过在评审阶段增加创新性权重、在谈判阶段充分考虑创新价值、在续约阶段实行降价保护等措施，医保准入建立了全流程支持创新药发展的机制。

2024年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文对第一财经记者表示，测算时，针对创新程度高、患者获益大的药品会给予较高价格。有药企准入部门人士对记者表示，今年谈判成功的价格在他们的预期之内，是企业能够接受的价格。

问题十：

商业保险将如何支持创新药发展？

国家医保局要求进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，积极支持“惠民保”等商业健康保险根据《2024年药品目录》设计新产品或者更新赔付范围，与基本医保补充结合，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。

第一财经记者了解到，国家医保局正在着力构建“1+3+N”多层次保障体系的顶层设计，通过在基本医保的甲乙类之外建立丙类目录，给予配套措施积极为商保赋能，支持其做大做强，实现对创新药的多元支付，拓展更大发展空间。